様式第5号

昭和　　年　　月　　日

　　　三木町長　　　　殿

事業名　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印
有線・電話　　　　　　　　　

土地改良事業変更承認申請書

　昭和　　年　　月　　日付け第　　号で補助金交付指令の通知のあった土地改良事業町費補助事業は、次のとおり変更(中止・廃止)したいので承認されるよう、三木町団体等公益事業町費補助規程第10条の規定により関係書類を添えて申請します。