様式第6号

昭和　　年　　月　　日

　　　三木町長　　　　殿

事業名　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印
有線・電話　　　　　　　　　

工事完了届

　昭和　　年　　月　　日付第　　　　号で補助指令の
　　　　　　　　　　　　　事業は下記のとおり完了したのでお届けします。
　併せて、事業に対する補助金の交付を請求します。

記

工種	　	
施工方法	　	
着手年月日	昭和　　　　年　　　　月　　　　日	
完了年月日	昭和　　　　年　　　　月　　　　日