様式第7号

昭和　　年　　月　　日

　　　三木町長　　　　殿

事業名　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印
有線・電話　　　　　　　　　

土地改良事業町費補助金交付請求書
　　　　　　　(　　　　　地区)

　　　　一金　　　　　　　　　　　　円也

　昭和　　年　　月　　日付三木第　　　　号で補助金の交付額確定通知のあった土地改良町費補助事業に対する補助金の交付を請求します。

支払の方法	

現金払

□	
口座振替払

□	銀行　　　　　　　　　　店	
			口座番号	当座
□	普通
□