別記様式
三木町農村運動広場使用許可申請書	
使用施設名	　	
使用団体名	　	
使用目的	　	使用人数	人	
使用日時	　　　月　日　時　分　～　　月　日　時　分	
使用責任者	　	連絡先	電話	　	
			有線	　	
使用料	円	1時間当たり　　　　円×　　　　時間	
　　上記のとおり使用したいので使用許可を申請します。
　　なお、施設の使用に関する厳守事項については特に注意します。

　　　昭和　　年　　月　　日

使用申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
連絡先　電話　　　　　　　　
有線　　　　　　　　

　　三木町長　　　　　殿	
備考