別紙1
　	町長	副町長	総務課長	課長	課長補佐	係長	係	
	　	　	　	　	　	　	　	
　　下記の申請について許可してよろしいか
火入許可申請書	
火入場所	所在地	木田郡三木町大字	
	所有者
(管理者)	　	
	地種区分	保安林(　　)、普通林、原野、その他(　　)	
	所有区分	国有地(　　)、公有地(　　)、私有地(　　)	
	面積	総面積　　　ヘクタール	
火入れ期間	昭和　　年　　月　　日～昭和　　年　　月　　日(　　日間)	
火入れ目的	1地ごしらえ　　2開墾準備　　3害虫駆除　　4焼畑
5採草地改良	
火入れ方法	　	
防火体制	火入従事者	男　　人、女　　人、計　　人	
	防火帯	延長　　　メートル、幅員　　　メートル	
	器具	鋸、鉈、鍬、バケツ、ヌレムシロ、その他(　　　　　　)	
火入責任者	　	
備考	　(添付書類)
　見取図　2通	
　　上記のとおり火入れを行いたいので許可されたく「三木町火入れに関する条例」第2条の規定により申請します。

　　　　昭和　　年　　月　　日

火入申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
連絡先　電話　　　　　　
有線　　　　　　
　　　　三木町長　　　　　殿	
備考