様式第3号(第2条関係)
年　　月　　日

有害鳥獣捕獲等依頼書

　	住所	　	
	職業	　	
	氏名	印	

　　鳥獣の保護及び狩猟の適正化に関する法律第9条第1項の規定による有害鳥獣の捕獲等のための鳥獣の捕獲等を次のとおり依頼します。
被依頼者	住所	　	
	職業	　	
	氏名	＊ほか　　　名	
	生年月日	年　　　月　　　日	
捕獲等を依頼する鳥獣の種類	　	　	　	　	
捕獲頭(羽)数	　	　	　	　	
区域又は場所	　	
期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
被害状況	　	
依頼する理由	　	
　(注)　用紙の大きさは、日本工業規格A4版とすること。