様式第9号(第9条関係)
年　　月　　日
　　　三木町長　　　　　殿
　	住所	　	
	職業
(名称)	　	
	氏名	＊代表者
印	
	生年月日	年　　　月　　　日	

許可証等亡失届出書

　　次のとおり許可証等を亡失したので、鳥獣の保護及び狩猟の適正化に関する法律施行規則(第7条第12項・第13項・第20条第6項・第24条第6項)の規定により届け出ます。
許可証等の種類	□許可証　　□従事者証　　□登録票　　□販売許可証	
番号	　	
交付年月日	年　　　　月　　　　日	
亡失年月日	年　　　　月　　　　日	
亡失の理由	　	
　(注)　1　用紙の大きさは、日本工業規格A4版とすること。
　　　　2　該当の項目の□に、レ印を付すこと。