様式第11号(第9条関係)
年　　月　　日

　　　三木町長　　　　　殿
　	主たる事務所の所在地	　	
	法人の名称	印	
	代表者の氏名	印	

従事者証交付申請書

　　鳥獣の保護及び狩猟の適正化に関する法律第9条第8項の規定により、従事者証の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
捕獲等に係る許可証の番号	　	
捕獲等に従事する者	
住所	氏名	職業	生年月日	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　(注)　用紙の大きさは、日本工業規格A4版とすること。