様式第1号(第2条関係)
町道占用	許可申請
協議	書	新規	更新	変更	　	

　　　三木町長　　　　　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
担当者　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　
　道路法	第32条
第35条	の規定により	許可を申請
協議	します。	

占用の目的	　	
占用の場所	線路名	町道　　　　　　　　　　　線	車道・歩道・その他	
	場所	　	
占用物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
占用の期間	　	占用物件の構造	　	
工事の期間	　	工事実施の方法	　	
道路の復旧方法	　	添付書類	　	
備考	工事実施業者名	　　　　　　　　　　　　　　　　	掘削面積	車道
歩道　　　　　　　　　　　　　m2	
			復旧面積	車道
歩道　　　　　　　　　　　　　m2	
　記載事項
　　1	「許可申請　　協議」	、	「第32条
　第35条」	及び	「許可を申請　　協議」	については、該当するものを○で囲むこと。	

　　2	新規	更新	変更	については、該当するものを○で囲み、更新・変更の場合には、従前の許可書又	
　　 は回答書の番号及び年月日を記載すること。
　　3　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。
　　4　「占用目的」の欄には、占用物件を設置する理由を具体的に記入すること。
　　5　「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が2以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。
　　 　「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。
　　6　「占用物件」の欄の「名称」の欄には、工作物、物件又は施設の名称を、「規模」の欄には、規模又は規格(縦、横、高さ等)を記入すること。
　　7　変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを(　)書きすること。
　　8　「工事実施の方法」の欄には、工事を伴うものについて工事の方法(開削の場合は「開削」「シールド」添加で足場を組む場合は、「足場」等)を記入すること。
　　9　「道路の復旧方法」の欄には、「原形復旧」等を記入すること。
　　10　「添付書類」の欄には、道路占用の場合、物件の構造等を明らかにした図面その他必要な書類を添付した場合に、その書類名を記載すること。
　　11　「備考」の欄には、変更の場合の理由、占用工事に伴う交通の禁止制限の方法等について記入すること。また、掘削を伴うものについては、「掘削面積」及び「復旧面積」を記入すること。