様式第2号(第2条関係)
　　　　　町道工事承認申請書	(変更	第　　　号
年　月　日	
)	
　　　三木町長　　　　　　殿
年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
担当者　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　
　　道路法第24条の規定による承認を申請します。
工事の目的	　	
工事の種別及び面積	種別	規格又は規模	面積	
	　	　	　	
工事場所及び路線名	(工事場所)　　　　　　　　　　　　　　　 (路線名)
　　　　　　　　　　　　　　　　地先　　　町道　　　　　　　線	
工事期間	平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで	
工事施行業者名	　	　	　	工事実施の方法	　	
		担当者氏名				
		TEL				
		　				
添付書類	　1 位置図　2 付近見取図　3 平面図　4 断面図
　5 求積図　6 構造図　7 設計書・仕様書　8 工事箇所写真
　9 公図の写し　10 その他(計画説明書、利害関係人の同意書等)	
　注意
　　1　変更の申請については変更を○で囲み、従前の承認の番号及び年月日を記入すること。
　　2　「工事の目的」の欄には、工事を施工する理由を具体的に記入すること。
　　3　「工事の種別及び面積」の欄には、工事の種別、工作物、施設等の規格又は規模(幅、長さ、高さ等についての寸法)、工事面積を記入すること。
　　4　「工事場所及び路線名」の欄の(工事場所)には、地番まで記入すること。なお、工事が二以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記入すること。
　　5　「添付書類」の欄には、該当するものを○で囲むこと。(添付書類は各4部ずつ)
　　6　「備考」の欄には、変更の場合の理由、工事に伴う交通の禁止・制限の方法等について記入すること。
　　7　変更の申請にあっては、関係する欄の上部に変更後のものを、下部に変更前のものを(　)書すること。