様式第1号(第2条関係)

三木町公共物使用許可申請書

年　　月　　日

　　三木町長　　　　　　殿

申請者住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
場所	　	
目的	　	
数量	　	
期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
工事期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
方法又は構造	　	
備考	　	
添付書類	　1 計画説明書　　2 位置図　　3 平面図　　4 丈量図
　5 構造図等　　　6 横断面図　7 利害関係人の同意書
　8 不動産登記法第14条地図　　9 その他	
　注　「添付書類」の欄は、該当するものの数字を○で囲んでください。