様式第2号(第2条関係)

三木町公共物使用	変更継続	
許可申請書	

年　　月　　日

　　三木町長　　　　　　殿

申請者住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
現許可年月日及び番号	年　　月　　日第　　　　　号	
場所	　	
目的	　	
数量	　	
期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
工事期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
変更しようとする事項	　	
変更の理由	　	
備考	　	
添付書類	1 計画説明書　　2 位置図　　3 平面図　　4 丈量図
5 構造図等　　　6 横断面図　7 利害関係人の同意書
8 不動産登記法第14条地図　　9 その他	
　注1　「添付書類」の欄は、該当するものの数字を○で囲んでください。
　　2　氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。