様式第4号(第3条関係)

公共物使用届出書
(着手・再着手・完了・中止・廃止・承継・変更)

年　　月　　日

　三木町長　　　　　殿
届出者住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
次のとおり	着手します
再着手します
完了しました
中止しました
廃止しました
承継しました
変更しました	ので届け出ます。	
　	
場所	　	
目的	　	
数量	　	
期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
工事期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
許可年月日及び番号	年　　月　　日第　　　　　号	
変更前の住所及び氏名(所在地、名称及び代表者の氏名)	　	
着手、再着手、完了、中止、廃止、承継又は変更の年月日	　	
中止、廃止、承継又は変更の理由	　	
備考	　	
　注　届け出しようとする事項を○で囲んでください。