様式第5号(第8条関係)
年　　月　　日
　　　三木町長　　　　殿
申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人の場合は、名称及び代表者氏名)
電話(　　　)　　　―　　　　　　　　

境界確定協議書

　　私の所有地と貴職の管理する公共物との境界が明らかでないので、その確定につき協議します。

記
　1　協議者所有地　　木田郡三木町大字　　　　　番地
　　　　　　　　　　　 地目
　2　公共用地　　1の土地地先
「町道(　　　線)、準用河川(　　　川)
農道、里道、普通河川、水路、ため池(　　　)
堤塘、その他(　　　)」
　　　　　　　　　　 木田郡三木町大字　　　　　番地
　3　境界確定の目的
　4　添付書類
　 (1)　案内図
　 (2)　公図(写し)
　 (3)　実測平面図
　 (4)　横断面図
　 (5)　土地調書
　 (6)　協議者所有地に係る登記事項証明書
　 (7)　その他