様式第6号(第10条関係)
年　　月　　日

現地協議確認書

　○　公共用地　　木田郡三木町大字　　　　　　　　番地
　　　　　　　　　種類(　　　　　　)
　○　隣接土地　　木田郡三木町大字　　　　　　　　番地
　　　　　　　　　地目(　　　　　　)

　　上記の公共用地と隣接土地との境界について、　　　　年　　月　　日現地にて関係者が立会し、協議した結果、別添図面No.1からNo.　　の各点を結ぶ線が境界であることを確認した。
　　なお、本件公共物境界調査申請は、この現地協議確認書を三木町長が検認したときに成立する。
　　　　　　年　　月　　日

　○　三木町役場　　所属課名　　　　　職名　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　印
　○　協議者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　印
　○　立会者

立会の関係	住所	氏名	印