様式第7号(第12条関係)
　	三木町役場受付印	　	

公共物用途廃止申請書
年　　月　　日

　　　三木町長　　　　　　殿
申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人の場合は、名称及び代表者氏名)
電話(　　　)　　　―　　　　　　　　
　　下記のとおり公共物の用途廃止を申請します。
　1　公共物の表示
所在地	地目	面積(m2)	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　2　用途廃止の理由
　3　代替施設に関する措置
　4　添付書類
　 (1)　地元農業委員会意見書
　 (2)　利害関係者の同意書
　 (3)　誓約書
　 (4)　位置図
　 (5)　公図の写し
　 (6)　実測平面図
　 (7)　求積図
　 (8)　横断面図
　 (9)　その他