様式第1号
表
町営住宅入居許可申請書
年　　月　　日　
　　三木町長　　　　　　　　　　殿
申請者氏名　　　　　　　　　　印　

　次のとおり町営住宅に入居したいので申請します。
　尚、この申請書及び添付書類に虚偽がある場合、また申請者又は同居しようとする親族が暴力団員であるときは、入居の許可がなされなくても、又は入居の許可を取り消されても異議がないことを誓約します。
　暴力団員であるか否かの確認のため警察本部へ照会がなされることに同意します。
記
　	受付年月日及び番号	年　月　日	※	
		第　　　号		
(ふりがな)
申請者氏名	　	申込み団地	第　　　種住宅
団地

家賃
(　　　　円)	
本籍地	　			
現住所	TEL　　　　　　　			
入居しようとする親族の状況	氏名	続柄	生年月日	年齢	職業	所得年額	備考	
	　	本人	明
大
昭
平　年　　月　　日	　	　	円	　	
	　	　	明
大
昭
平　年　　月　　日	　	　	　	　	
	　	　	明
大
昭
平　年　　月　　日	　	　	　	　	
	　	　	明
大
昭
平　年　　月　　日	　	　	　	　	
	　	　	明
大
昭
平　年　　月　　日	　	　	　	　	
	　	　	明
大
昭
平　年　　月　　日	　	　	　	　	
申請者の勤務先	所在地

名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(TEL　　　　　)	
勤務先の証明	　　　上記の者は当　　　　　　　　に勤務していることを証明します。
年　　月　　日　
勤務先の長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　	

裏
該当する事項の番号に○を、該当事項が二つ以上あるときは、主たる事項の番号に◎を、その他の事項に○をつけること。	
住宅困窮状況	1　住宅以外の建物又は場所に住んでいる。	
	2　保安上危険又は衛生上有害な状態の住宅に住んでいる。	
	3　他の世帯と同居して生活上著しく不便である。	
	4　住宅がないため親族と同居している。	
	5	住宅の規模又は間どりと世帯構成との関係から衛生上風致上不適当な居住状態である。	
	6　正当な立退き要求を受けているが立退き先がない。	
	7　勤務先から著しく遠隔地に住んでいる。	
	8　収入に比較して現在の家賃は著しく過重である。	
	9　婚約が成立しているが住宅がないため結婚がのびている。	
	10　その他	
現在所略図

　　	
(注)1　住民票の写し又は登録原票記載事項証明書、町県民税課税証明書、婚姻予約証明書、町税を滞納していないことを証明する書類及び暴力団員でないことを確約する書類を添付してください。
　　2　申請書記載事項や証明書に虚偽又は不正があることがわかったときは入居を許可しません。
　　3　かい書ではっきりとわかりやすく記入してください。