様式第7号

収入超過者認定通知書
年　　月　　日

　　住宅名及び番号
　　使用者氏名　　　　　　　　殿

三木町長　　　　　　　　印

　　あなたを条例第12条の4第1項の規定により、収入超過者として認定したので通知します。