様式第8号

高額所得者認定通知書

年　　月　　日

　　住宅名及び番号
　　使用者氏名　　　　　　　　殿

三木町長　　　　　　　　印

　　あなたを条例第12条の4第2項の規定により、高額所得者として認定したので通知します。