様式第9号

町営住宅家賃延納(減免)申請書

住宅名及び番号　　　　　　　　　　
使用者氏名　　　　　　　　　　

　　次の理由により家賃　　月分以降　　月分　　月　　日まで延納(減免)くださるよう申請します。

記

延納(減免)	　	
理由	　	
管理者意見	　	
　　　　　　　　年　　月　　日

使用者氏名　　　　　　　　印

　　　三木町長　　　　　　殿