様式第10号

町営住宅滅失(損傷)報告書

住宅名及び番号　　　　　　　　　　
使用者氏名　　　　　　　　印　

滅失(損傷)場所及び略図	箇所数	程度、理由、その他	
別紙のとおり	　	　	
管理者意見	　	

　　上記のとおり滅失(損傷)しましたので報告します。

　　　　　　　　年　　月　　日

使用者氏名　　　　　　　　印

　　　三木町長　　　　　　殿