様式第11号

町営住宅の	用途変更
模様替、増築	申請書	

住宅名及び番号　　　　　　　　　　
使用者氏名　　　　　　　　　　

申請の種別	用途変更、模様替、増築(該当のものに○印を付すること。)	
用途変更又は工事予定の期間	　	
工事費	　	
過去の場合における措置	　	
用途変更工事の場所及び略図	別添のとおり	用途変更工事の目的と理由	　	
管理者意見	　	

　　上記のとおり用途変更、模様替、増築を申請します。

　　　　　　　　年　　月　　日

使用者氏名　　　　　　　　印

　　　三木町長　　　　　　殿