様式第12号
年　　月　　日
　三木町長　　　　　　　　　　殿

申請人　　　　　　　　　　印　

町営住宅同居承認申請書

　下記の理由により、同居を承認してくださるよう申請します。
　同居させようとする者が暴力団員であるときは、承認がなされなくても異議がないことを誓約します。
　入居者又は同居者が暴力団員であることが判明した場合は、速やかに町営住宅を明け渡すことを誓約します。また、入居の許可を取り消され、明け渡し請求及び損害賠償金の請求をされても異議はありません。
　暴力団員であるか否かの確認のため警察本部へ照会がなされることに同意します。

住宅番号	住宅　第　　　　　　号　	許可を受けた者の氏名	　	
同居の承認を受けようとする者	(ふりがな)
氏名
生年月日	　	同居の承認を受けようとする理由	　	
	承認を受ける者との続柄	　			
(注)　町税を滞納していないことを証明する書類及び暴力団員でないことを証明する書類を添付してください。