様式第15号

町営住宅立退届

住宅名及び番号　　　　　　　　　　
立退日	　	
立退理由	　	
移転先	　	

　　上記のとおり退去することとなりましたから届け出ます。
　　　　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　印

　　　三木町長　　　　　　殿