様式第1号(第3条関係)
三木町パークアンドライド駐車場使用申請書
年　　月　　日
　　　三木町長殿
申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　
　　三木町パークアンドライド駐車場管理規則第3条に基づき、下記のとおり使用を申請します。
記
区分	新規　　　・　　　更新	
車種又は車名	　	
車両番号	　	
使用期間	　　　月(　年　月　日から　年　月　日まで)	
車両使用者の住所及び氏名	(申請者と同じ場合は、記入しなくてかまいません。)	
緊急時の連絡先	　	

　(注)　1　区分欄に、○を付けてください。
　　　　2　身体障害者手帳の交付を受けている方で、自動車税又は軽自動車税が減免されている方は、使用料が減額されます。申請時に身体障害者手帳を提示してください。
　ここから下は、記入する必要はありません。

許可の可否	可否	許可番号	　	駐車区域番号	　	
使用許可期間	　　　　　　　月
(　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで)	
備考