様式第3号(第6条関係)
三木町パークアンドライド駐車場使用許可変更等届出書
年　　月　　日
　　　三木町長殿

申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　
　　三木町パークアンドライド駐車場管理規則第6条に基づき、下記のとおり届け出ます。

記
許可番号	第　　　　　　　　　　号	
使用許可期間	　　　月(　年　月　日から　年　月　日まで)	
届出事項	1	使用の中止	中止年月日	年　　月　　日	
	2	自動車の変更	変更前	　	
			変更後	　	
			変更年月日	年　　月　　日	
	3	設備の汚損	届出内容	
	4	その他		
　ここから下は、記入する必要はありません。

届出事項の確認	
処理事項