様式第2(第18条及び第34条関係)

誓約書

　　指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第25条の3第1項第3号イからホまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日

申請者　　　　　　　　　　　　　　

氏名又は名称　　　　　　　　印
住所　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　殿

　(備考)　この用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。