様式第3(第22条関係)

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

　　　　　　　　　　殿

年　　月　　日

届出者　　　　　　　　　　

　水道法第25条の4の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の	選任
解任	の届	
出をします。

　給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	
　上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名	　給水装置工事主任技術者免状の交付番号	 選任・解任の年　　月　　日	
　	　	　	

　(備考)　この用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。