別記様式(附則第2条関係)
(表面)
旧指定給水装置工事事業者届出書
　　　　　　　　　　殿

年　　月　　日
申請者　氏名又は名称　　　　　　　　印
住所　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　

　　民間活動に係る規制の改善及び行政事務の合理化のための厚生省関係法律の一部を改正する法律附則第2条第1項の規定に基づき、次のとおり届け出ます。
役員(業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者)の氏名	
フリガナ
氏名	フリガナ
氏名	
　	　	
事業の範囲	　	

　(備考)　この用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること

(裏面)
　給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	事業所の所在地	
　	　	

　(備考)　この用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。