別表第14　小切手
　小切手　

AA0001　　原符	　AA0001　　小切手	
番号	　	　	支払地　三木町

三木町水道事業出納

取扱金融機関百十四銀行三木支店	　	
				番号	　	
事業年度	　			事業年度	　	
				　	
支払金額	円				
			　	(金額)　　　　　　　円	　	
振出年月日	年　　月　　日					
			
上記の金額をこの小切手と引換えにお支払ください。
　　　　　年　　月　　日

　振出地
　振出人　三木町水道事業管理者
　　　　　　　　氏名印
	
受取人氏名	　			
摘要