別表第15　小切手振出通知書
小切手振出通知書
振出し日附	小切手番号	小切手受取人	小切手金額	その他必要事項	
　	　	　	　	　	
　	　	計	　	　	
　　上記のとおり小切手を振り出したので支払われたい。
　　　　　　　　　年　　月　　日
　　三木町水道事業出納取扱金融機関百十四銀行三木支店
　　　　支店長　氏名　殿
三木町水道事業管理者　氏名印