別表第16　隔地払依頼書
(1)　　隔地払依頼書
年度	水道事業会計　　No.	
債権者	町　　　　丁目　　　　番地

氏名	
支払金額	円	
支払年月日	　　　　年　　月　　日	
支払場所	　百十四銀行三木支店	
添付小切手	小切手番号	　	振出日	年　月　日	金額	円	小切手の種類	　	
　　この依頼書に添付の小切手による資金をもつて上記のとおり送金して下さい。
　　　　　　　年　　月　　日
　　三木町(町村)水道事業出納取扱金融機関百十四銀行三木支店
　　　　支店長　氏名殿
三木町水道事業管理者　氏名印
(2)　　隔地払資金受託書
隔地払依頼書番号	　　　　年度　　水道事業会計　　No.	
受取人	町　　　　　丁目　　　　　番地

氏名	
送金金額	円	
支払年月日	　　　　年　　月　　日	
支払場所	　百十四銀行三木支店	
受領小切手	小切手番号	　	振出日	年　月　日	金額	円	小切手の種類	　	
　　隔地払依頼書に添付の小切手は、領収しました。上記の送金についてはお請けします。
　　　　　　　　　年　　月　　日
　　三木町水道事業管理者　氏名殿
　　三木町水道事業出納取扱金融機関百十四銀行三木支店
支店長　氏名印