別表第19　隔地払不能通知書
　隔地払不能通知書
年度	水道事業会計　　No.	
隔地払通知書	　　　　　　年度　　No.	
債権者	町　　　丁目　　　番地
氏名	
支払依頼金額	円	
支払依頼年月日	　　　　年　　月　　日	
支払不能理由	　	
　　上記のとおり支払不能ですから、送金を返納します。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　三木町水道事業管理者　氏名　殿
三木町水道事業出納取扱金融機関百十四銀行三木支店
支店長　氏名　印