様式第1号(第7条関係)
町長	副市長	総務課長	主管課長	主幹	課長補佐	副主幹	係長	係	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　下記の申請について許可してよろしいかお伺いします。
三木町南部高齢者保健センター使用許可申請書	
使用団体	　	使用目的	　	
使用月日	　　　年　　月　　日　　時　　分　　～　　時　　分
　　　年　　月　　日　　時　　分　　～　　時　　分
　　　年　　月　　日　　時　　分　　～　　時　　分
　　　年　　月　　日　　時　　分　　～　　時　　分
　　　年　　月　　日　　時　　分　　～　　時　　分	
使用人数	　　　　　　　　　　　　　　　人	
使用施設及び使用料	区分	単価	時間	金額	備考	
	研修室	円	時間	円	　	
	調理実習室	円	時間	円	　	
	多目的室	円	時間	円	　	
	計	円	時間	円	　	
　上記のとおり使用したいので、許可くださるよう申請いたします。
　なお、施設の使用に関する厳守事項については特に注意いたします。
　　　　　　年　　月　　日
使用申請者　住所又は名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印
連絡先(TEL)　　　　　　　　　　　
　三木町長　　　　殿