様式第2号(第8条関係)
三木町南部高齢者保健センター使用許可申請書	
使用団体	　	使用目的	　	
使用月日	　　　年　　月　　日　　時　　分　　～　　時　　分
　　　年　　月　　日　　時　　分　　～　　時　　分
　　　年　　月　　日　　時　　分　　～　　時　　分
　　　年　　月　　日　　時　　分　　～　　時　　分
　　　年　　月　　日　　時　　分　　～　　時　　分	
使用人数	　　　　　　　　　　　　　　　人	
使用施設及び使用料	区分	単価	時間	金額	備考	
	研修室	円	時間	円	　	
	調理実習室	円	時間	円	　	
	多目的室	円	時間	円	　	
	計	円	時間	円	　	
　上記のとおり三木町南部高齢者保健センターの使用を許可する。
　なお、施設の使用に関する厳守事項に従ってください。
　　　　　　年　　月　　日

三木町長　　　　　　　　　　印

　使用申請者　　　　殿