様式第1号(第3条関係)
個人情報取扱事務登録簿

個人情報取扱事務の区分	□共通　　　　□固有	
個人情報取扱事務の名称	　	
個人情報取扱事務を所管する組織の名称	登録	　	
	保有	　	
　個人情報取扱事務の目的及び根拠	　	
個人情報の記録項目	基本的事項	□識別番号　　□氏名　　□性別　　□生年月日・年齢
□住所　　□電話番号　　□国籍・本籍(都道府県名のみ)
□その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	心身の状況	□健康・病歴　　□障害
□その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	家庭生活	□家族状況　　□婚姻関係　　□親族関係　　□居住環境
□その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	社会生活	□職業・職歴・地位　□学歴　□資格　□表彰
□成績・評価　□資産・収入　□納税状況　□公的扶助
□その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	その他	　	
	　条例第6条第4項に該当する特定個人情報	□宗教　　□思想・信条　　□本籍・人種・民族
□犯罪歴　　□特定の傷病・障害
□その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		□法令の根拠(法令名：　　　　　　　　　　　　　　　)	
個人情報の対象者の範囲	　	
登録年月日	　　　年　　　月　　　日	
変更年月日	　　　年　　　月　　　日	
個人情報の主な収集先	□本人　　　□本人以外(条例第6条第2項第　　号該当)	
個人情報の主な収集方法	□文書により収集
□口頭により収集
□その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
個人情報の利用又は提供先	□実施機関内の他の所属へ提供
□他の実施機関へ提供　　□他の官公署へ提供
□その他へ提供　(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
個人情報の主な提供方法	□手作業処理　　　　　□電子情報処理組織を使用	
外部委託の有無	□(委託の名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
登録番号	所属コード	　	番号