様式第2号(第4条関係)
(日本工業規格A列4番)

保有個人情報開示請求書

年　　　月　　　日　
　　三木町長　殿

請求者　(〒　　　　　)　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号(　　　)　　　　―　　　　　　　　　　
　三木町個人情報保護条例第14条第1項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
請求に係る保有個人情報の内容	　	
開示の方法の区分	□閲覧
□視聴
□写しの交付
□電磁的記録を複写したものの交付	
保有個人情報の本人以外の者が請求する場合	請求者の区分	□未成年者の法定代理人
□成年被後見人の法定代理人
□死亡した者の配偶者又は2親等内の血族
□死亡した者の3親等内の親族	
	本人の氏名及び住所	氏名	　	
		住所	　	
備考	　	

※　事務担当課等	　	
※　請求者の確認	□運転免許証　　□旅券　　□その他(　　　　　　　　　　　)	
※	法定代理人又は遺族の資格の確認	□戸籍謄本　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
※	本人の生年月日又は死亡年月日	　　　　　　年　　　月　　　日(出生・死亡)	
※　受付年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	

注　1　□については、該当するものに「レ」を記入してください。
　　2　※欄は、記入しないでください。
　　3　請求書を提出する際には、請求者が、保有個人情報の本人であることを証明する書類(運転免許証等)を提出し、又は提示してください。
　　4　法定代理人又は遺族の方が請求する場合は、自己が請求者であることを証明する書類に加え、法定代理人又は遺族であることを証明する書類(戸籍謄本等)を提出し、又は提示してください。
　　5　記載に不備があるときは、三木町個人情報保護条例第15条第3項の規定により補正を求めることがあります。