様式第4号(第6条関係)
(日本工業規格A列4番)

保有個人情報一部開示決定通知書

第　　　　　　　号
年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　様

三木町長　　　　　　　　　　　　　　　印　　

　　　　　年　　月　　日付けで開示請求のありました保有個人情報については、次のとおりその一部を開示することと決定しましたので、三木町個人情報保護条例第20条第1項の規定により通知します。
開示する保有個人情報の内容	　	
保有個人情報の開示の日時及び場所	日時	年　　月　　日(　)	午前
午後	　　　時　　　分	
	場所	　	
開示しない部分	　	
開示しない理由	　	
事務担当課等	電話番号　(　　　)　　　―	
備考	　	

　この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、三木町長に対して異議申立てをすることができます。
　この処分の取消しの訴えは、処分があったことを知った日(異議申立てをした場合には、これに対する決定があったことを知った日)の翌日から起算して6箇月以内に、三木町を被告として提起することができます。

注　1　保有個人情報の開示の日時が都合の悪いときは、あらかじめ事務担当課等に連絡してください。
　　2　保有個人情報の開示を受ける際には、この通知書を提示するとともに、本人、法定代理人又は遺族であることを証明する書類(運転免許証、旅券、戸籍謄本等)を提出し、又は提示してください。
　　3　この処分に対し、保有個人情報の本人以外の個人又は法人等から不服申立てがあったときは、行政不服審査法の規定により開示が停止される場合がありますので、御了承ください。