様式第11号(第10条関係)
(日本工業規格A列4番)　

保有個人情報の開示に係る意見書

年　　　月　　　日　　
　　三木町長　殿

(〒　　　　　)　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号(　　　　)　　　　―　　　　　　　　　
(団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)

　　　　　年　　月　　日付けで照会のあったこのことについて、次のとおり回答します。
請求に係る保有個人情報の内容	　	
保有個人情報の開示に対する意見	□　開示について、反対しない。
□　開示について、反対する。	
開示に反対する部分及びその具体的理由	1　保有個人情報の開示により支障がある部分

2　保有個人情報の開示により支障がある理由	
注　「保有個人情報の開示に対する意見」については、該当する□に「レ」を記入してください。