様式第17号(第17条関係)
(日本工業規格A列4番)

保有個人情報訂正決定等期間特例延長通知書

第　　　　　　　号
年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　様

三木町長　　　　　　　　　　　　　　　印　　

　　　　年　月　日付けの保有個人情報の訂正請求については、三木町個人情報保護条例第33条の規定を適用し、次のとおり訂正決定等の期間を延長しましたので、同条の規定により通知します。
請求に係る保有個人情報の内容	　	
決定期間の満了日	　　　　　年　　　　月　　　　日　(　　)	
保有個人情報のうちの相当の部分について訂正決定等をする期限	　　　　　年　　　　月　　　　日　(　　)	
上記の期間内に訂正決定等をする部分	　	
三木町個人情報保護条例第33条の規定を適用する理由	　	
残りの保有個人情報について訂正決定等をする期限	　　　　　年　　　　月　　　　日　(　　)	
事務担当課等	電話番号　(　　　)　　　―	
備考