様式第21号(第21条関係)
(日本工業規格A列4番)

保有個人情報利用停止決定通知書

第　　　　　　　号
年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　様

三木町長　　　　　　　　　　　　　　　印　　

　　　　　年　　月　　日付けで利用停止請求のありました保有個人情報については、次のとおり利用停止することと決定しましたので、三木町個人情報保護条例第39条第1項の規定により通知します。
利用停止に係る保有個人情報の内容	　	
利用停止をする具体的内容及び利用停止の手段	　	
事務担当課等	電話番号　(　　　)　　　―	
備考