様式第24号(第23条関係)
(日本工業規格A列4番)

保有個人情報利用停止決定等期間特例延長通知書

第　　　　　　　号
年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　様

三木町長　　　　　　　　　　　　　　印　　

　　　　年　月　日付けの保有個人情報の利用停止請求については、三木町個人情報保護条例第41条の規定を適用し、次のとおり利用停止決定等の期間を延長しましたので、同条の規定により通知します。
請求に係る保有個人情報の内容	　	
決定期間の満了日	　　　　　年　　　　月　　　　日　(　　)	
保有個人情報のうちの相当の部分について利用停止決定等をする期限	　　　　　年　　　　月　　　　日　(　　)	
上記の期間内に利用停止決定等をする部分	　	
三木町個人情報保護条例第41条の規定を適用する理由	　	
残りの保有個人情報について利用停止決定等をする期限	　　　　　年　　　　月　　　　日　(　　)	
事務担当課等	電話番号　(　　　)　　　―	
備考