様式第5号(第11条関係)

年　　月　　日

　　三木町教育委員会殿

住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

指定(認定)書再交付申請書

　次の指定(認定)書を滅失(き損)(亡失)(盗難)したので再交付を申請します。

　1　指定文化財の名称
　2　指定の年月日及び記号番号
　3　滅失(き損、亡失、盗難)の年月日及び場所
　4　その他参考事項(盗難届の証明書)