様式第6号(第12条関係)

年　　月　　日

　　三木町教育委員会殿

住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

管理責任者選任届

　次のとおり管理責任者を選任したので届け出します。

1　指定文化財の名称
2　指定の年月日及び記号番号
3　所有者の氏名又は名称及び住所
4　管理責任者の氏名及び住所
5　選任の年月日
6　選任の事由
7　その他参考事項