様式第10号(第14、15条関係)

年　　月　　日

　　三木町教育委員会殿

住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

所在の場所の変更届

　次のとおり所在の場所の変更について届出します。

1　指定文化財の名称
2　指定の年月日及び記号番号
3　所有者の氏名又は名称及び住所
4　現在の所在の場所
5　変更後の所在の場所
6　変更年月日
7　変更事由
8　その他参考事項