様式第11号(第16条関係)

年　　月　　日

　　三木町教育委員会殿

住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

土地所在等の異動届

　次のとおり土地所在等に異動がありましたから届出します。

1　指定史跡、名勝又は天然記念物の名称
2　指定の年月日及び記号番号
3　土地所在等の異動明細

異動前	異動後	異動年月日	
所在	地番	地目	地積	所有者	所在	地番	地目	地積	所有者