様式第12号(第17条関係)

年　　月　　日

　　三木町教育委員会殿

住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

滅失等届

　次のとおり滅失(き損)(亡失)(盗難)したので届出します。

1　指定文化財の名称
2　指定の年月日及び記号番号
3　所有者の氏名又は名称及び住所
4　管理責任者がある場合はその氏名及び住所
5　滅失、き損、亡失又は盗難の事実の生じた日及び場所
6　滅失、き損、亡失又は盗難の事実の生じた当時における管理の状況
7　滅失、き損の原因及びき損の場合はその個所及び程度
8　滅失、き損の事実を知った後に取られた措置
9　き損にあっては写真又は見取図を添えるものとする
10　その他参考事項