様式第13号(第18条関係)

年　　月　　日

　　三木町教育委員会殿

住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

現状変更等許可申請書

　次のとおり現状変更等したいので許可されるよう関係書類をそえて申請します。

1　指定文化財の名称
2　指定の年月日及び記号番号
3　所有者の氏名又は名称及び住所
4　管理責任者がある場合はその氏名及び住所
5　現状変更等を必要とする理由
6　現状変更等の内容及び実施の方法
7　現状変更等の着手及び終了の予定時期
8　その他参考事項
　(1)　現状変更等の設計仕様書及び設計図
　(2)　現状変更等をしようとする個所の写真又は見取図
　(3)　許可申請書は所有者及び占有者の承諾書を添えること
　(4)　その他