様式第14号(第19条関係)

年　　月　　日

　　三木町教育委員会殿

住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

現状変更等(修理)終了報告書

　次のとおり現状変更等(修理)が終了したので報告します。

1　指定文化財の名称
2　指定年月日及び記号番号
3　終了年月日
4　その他の参考事項
　(1)　終了後の写真(キャビネ版)