様式第1号(第2条関係)
　	受付番号	　	

指定介護予防支援事業所指定申請書
年　　月　　日
　三木町長　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　印　　

　　介護保険法に規定する指定介護予防支援事業所に係る指定を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

　	事業所所在地市町村番号	　	
申請者	フリガナ
名称	　	
		　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　―　　　　　)
　　　　　　県　　　　　郡市	
		(ビルの名称等)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人の種別	　	法人所轄庁	　	
	代表者の職・氏名・生年月日	職名	　	フリガナ	生年月日	
				氏名		
	代表者の住所	(郵便番号　　　―　　　　　)
　　　　　　県　　　　　郡市	
		(ビルの名称等)	
事業所等の所在地	(郵便番号　　　―　　　　　)
　　　　　　県　　　　　郡市	
	(ビルの名称等)	
当該申請に係る事業の開始の予定年月日	地域包括支援センターの設置年月日(設置している場合に記入)	
　	　	
備考1　「受付番号」「事業所所在地市町村番号」欄には記載しないでください。
　　2　「法人の種別」欄は、「社会福祉法人」「医療法人」「一般社団法人」「一般財団法人」等の別を記入してください。
　　3　「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
　　4　地域包括支援センターの設置の届出を既に行っている場合において、既に当該市町村長に提出している事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
付表　指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項
　	受付番号	　	

事業所	フリガナ	　	
	名称	　	
	所在地	(郵便番号　　　　―　　　)
　　　　　県　　　　郡市	
		　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文	第　　　　条第　　　　項第　　　　号	
管理者	フリガナ	　	住所	(郵便番号　　　　―　　　)	
	氏名	　			
	生年月日	　			
	指定介護予防支援事業所における他の職務との兼務の有無	　有・無	
	地域包括支援センターの従業者との兼務(兼務の場合記入)	名称	　	
		兼務する職種及び勤務時間等	　	
			　	
事業開始時の利用者の推定数	　　　　　　　　　人	
従業者の職種・員数(人)	担当職員	その他の職員(事務職員等)	
	専従	兼務	専従	兼務	
　	常勤(人)	　	　	　	　	
	非常勤(人)	　	　	　	　	
主な掲示事項	営業日	　	
	営業時間	　	
	利用料	法定代理受領分以外	　	
	その他の費用	　	
	通常の事業実施地域	　	
　　添付書類	別添のとおり	
　備考　　1　「受付番号」欄には、記入しないでください。
　　　　　2　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
　　　　　3　「主な掲示事項」については、本欄の記載を省略し、別添資料として添付して差し支えありません。
　　　　　4　出張所等がある場合、所在地、営業時間等を別様にして記載してください。また、従業者については、本様式に出張所に勤務する職員も含めて記載してください。
別添
指定申請に係る添付書類一覧	受付番号	　	

　	主たる事業所の名称	　	

番号	添付書類	該当欄	備考	
1	申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等	　	　	
2	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	　	　	
3	事業所の管理者の経歴	　	　	
4	事業所の平面図	　	　	
5	運営規程	　	　	
6	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	　	　	
7	当該申請に係る資産の状況	　	　	
8	関係市町村並びに他の保険医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容	　	　	
9	法第115条の20第2項各号に該当しないことを誓約する書面	　	　	
10	役員の氏名等	　	　	
11	介護支援専門員の氏名及びその登録番号	　	　	
　備考　1　「受付番号」欄は、記入しないでください。
　　　　2　該当欄に「○」を付してください。
　　　　3　地域包括支援センターの設置の届出をしている場合において、既に市町村長に提出している事項に変更がないときは、上記書類の提出を省略することができる。